长期护理保险申请条件及待遇

一、覆盖范围

凡参加我市职工基本医疗保险的人员,均应参加职工长期护理保险。职工基本医疗保险未参保、中断参保或自行终止参保缴费的,不享受护理保险的相关待遇。首次参保、中断参保后重新参保的,自享受基本医疗保险统筹支付待遇起,同时享受护理保险待遇。

试点阶段，单位和个人不需缴费，护理保险所需资金主要通过职工医保统筹基金划拨。

二、待遇条件

参保人员符合下列条件,可按规定在职工长期护理保险定点服务机构接受长期医疗护理、医疗专护或居家接受相关服务机构的医疗护理照料,按规定享受相应的护理支付待遇。

（一）机构护理。因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失,长年卧床,生活无法自理,需要临床医疗护理的参保职工可以申请在定点护理机构接受长期医疗护理。

(二)居家护理。因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失,长年卧床,生活无法自理,需要医护人员上门提供医疗护理服务的参保职工可以申请居家接受医疗护理照料。

(三)医疗专护。符合以下情况的参保职工可以申请在医院接受医疗专护。

   1.因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的;

   2.需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的;

   3.因各种原因导致昏迷,短期住院治疗不能好转的;

   4.患各种严重慢性病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理的;

   5.其他术后仍需长期住院维持治疗的;

   6.其他符合享受医疗专护的。

三、申报流程

1.参保人员在申请办理长期医疗护理时，由本人或其家属携带社会保障卡、身份证和相关病历材料，按照就近原则，向居住地附近的定点护理机构提出申请。

2.定点护理机构接到申请后，应安排医保医师对参保人员病情和自理情况进行初步现场审核，并按照《日常生活能力评定量表》评定标准进行评定。

3.审核通过的，审核通过日期即为核准建床的起始日期，有效期为一年。定点护理机构应在核准建床起始日期2日内为参保人员建床，提供医疗、护理服务，并及时办理联网手续，报销护理保险费用。

5.参保人员在核准的有效期内再次进行长期护理治疗的，可直接到原护理治疗的定点护理机构办理建床手续；有效期满的，应按上述流程重新提出申请。

6.参保人员因病或其他原因需暂停或结束长期医疗护理治疗的，可随时办理撤床手续。定点护理机构应当按照规定及时办理结算，并打印《潍坊市长期护理保险医疗护理费用结算单》，费用结算单应由参保人员或其家属签字确认。

7.护理保险执行潍坊市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围“三个目录”有关规定，超出目录的不予报销。因病情确需使用“三个目录”外的项目，须经参保人员或其家属签字同意，未经参保人员或其家属签字认可的，所发生的费用由定点护理机构负担。

8.医疗护理终结后，参保人员与定点护理机构按照规定的标准，只结算在床期间实际发生费用的应由个人自负部分，定点护理机构垫支的属于护理保险基金支付的医疗护理费用，每月与指定的社会保险经办机构结算。

四、长期护理保险的待遇标准

经审核符合享受长期护理保险待遇的参保人员，接受医疗护理服务发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的医疗护理费，纳入护理保险支付范围。接受机构护理或居家护理所发生的医疗护理费用由护理保险基金负担96%；在一、二、三级定点医院接受医疗专护的，发生的医疗护理费用由护理保险基金分别承担94%、92%、90%。其余费用由个人承担，医疗护理费用实行联网结算。

参保人员在享受护理保险待遇期间，不再重复享受住院、门诊特殊慢性病、普通门诊等应由职工医保统筹基金支付的相关待遇。

五、定点护理机构管理

一、定点护理机构应加强护理保险参保人员管理，参照住院管理模式建立病历并保存相关记录，如实上传参保人员在床治疗期间所有费用明细，不得以欺诈、造假等手段套取护理保险基金，增加参保人员负担。治疗结束后，应将参保人员的《申请表》、《评定量表》以及在床期间的医疗护理记录、病历、检查检验报告等材料一并保存。每位医保医师同期管理的护理保险在床人数原则上不得超过20人

二、定点护理机构对居家在床的参保人员每周巡诊不得少于2次，每次巡诊应填写《潍坊市职工长期护理巡诊表》，由巡诊人员和参保人员（或其家属）分别签字确认。

三、护理服务机构应根据参保人员病情和实际需求，实施以病人为中心的医疗和护理，制定护理计划，提供必要的、适宜适度的医疗护理服务。服务内容至少包括以下项目：

1.定期巡诊、观察病情、监测血压血糖，根据医嘱执行口服、注射及其他给药途径；

2.根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理，严格规范消毒隔离措施；

3.处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道，指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗，以及实施口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴等一般专项护理；

4.采集并送检检验标本；

5.指导吸氧机和呼吸机的使用；

6.及时处理病情发生重大变化的病人，必要时协助转诊；

7.在护理评估基础上，对病人进行营养指导、心理咨询、社区康复治疗及卫生宣教，对病人及家属进行健康教育和康复指导，进行心理干预；

8.对终末期病人进行临终关怀，通过照护和对症处理，减轻病痛，维护生命尊严。

四、护理机构应及时为审核通过的患者建床，详细记录诊疗信息，制定护理计划，合理进行诊治和实施护理措施，根据医疗护理效果和病情变化情况及时调整完善医疗护理方案。每6个月进行一次自理能力和护理效果评估，填写《自理能力和护理效果评估表》，并妥善保管，以备社保经办机构查验。病人经医疗护理后病情稳定或好转，自理情况改善，达不到护理保险办理条件或不再需要医疗护理的，护理机构应及时办理撤床和结算，申报护理保险待遇终止。