潍坊市居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法

    第一条 为进一步完善居民基本医疗保险制度，减轻居民普通门诊医疗费用负担，逐步提高居民基本医疗保障水平，根据《潍坊市居民基本医疗保险实施办法》（潍政发[2014]15号）有关规定，制定本办法。

    第二条 普通门诊统筹是指参加居民基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”）发生的符合规定的普通门诊医疗费用按比例报销的制度。

    第三条 建立普通门诊统筹制度应遵循以下原则：

    （一）在保障住院和门诊大病的基础上低水平起步，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担；

    （二）依托基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效率；

    （三）全市统一筹资标准、统一待遇支付标准、统一经办管理。

    第四条 建立居民普通门诊统筹基金。普通门诊统筹基金按每人每年60元的标准(含一般诊疗费）从居民基本医疗保险基金中划转，实行市级统筹，统一核算，分级管理。参保人员不另外缴费。

    第五条 普通门诊统筹医疗年度为每年1月1日至12月31日。

    第六条 普通门诊医疗费用报销范围按潍坊市城镇基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》有关规定执行。

    第七条 参保人员发生的符合规定的普通门诊医疗费按50%比例报销，每年最高支付限额450元，计入基本医疗保险年度最高支付限额。

    参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。

    第八条 普通门诊统筹基金筹资标准、报销比例和最高支付限额根据经济社会发展情况、居民医疗保险基金运行情况和上级有关规定适时调整。

    第九条 市人力资源和社会保障局按照“区域规划、总量控制、方便就医”的原则，在本市居民基本医疗保险定点医疗机构范围内确定普通门诊定点医疗机构。

    普通门诊定点医疗机构原则上应为一级及以下基层医疗保险定点医疗机构,优先在实行基本药物制度的基层医疗机构中确定。

    各类学校校办医院、卫生室已经取得居民基本医疗保险定点资格的，可以向当地人力资源和社会保障行政部门申请作为本校参保学生的普通门诊定点医疗机构。

    第十条 普通门诊定点医疗机构应与当地社会保险经办机构签订服务协议。各级社会保险经办机构按照属地管理原则负责辖区内普通门诊定点医疗机构门诊医疗费用的结算，并对其医疗行为进行监督管理。

    第十一条 普通门诊统筹实行签约制，凡未与普通门诊定点医疗机构签约的参保人员不享受普通门诊统筹待遇。

    参保人员应在普通门诊定点医疗机构中自主选择一家进行签约，由签约医疗机构负责将签约信息及时录入信息管理系统。

    对于以村（社区）、学校为单位集体参保的人员，也可由村（居）委会、学校选择一家普通门诊定点医疗机构作为本村（社区）、学校参保人员的签约医疗机构，签约后应及时告知参保人员。由县级或镇街社会保险经办机构负责将签约信息及时录入信息管理系统。

    第十二条 普通门诊签约期与缴费期保持一致，自次年医疗年度起生效；新生儿参保缴费后，可随时签约，自签约之日起生效。2015年度普通门诊签约截止日期为2015年1月31日，2015年1月份签约的，自签约之日起生效。

    第十三条 参保人员与选定的普通门诊定点医疗机构签约后一年内不得变更。

    下一医疗年度如需变更签约医疗机构的：（1）参保人员个人签约的，应在签约期内与新选定的普通门诊定点医疗机构签订服务协议，并持社保卡、身份证等有效证件，到参保地县级或镇街社会保险经办机构办理变更签约医疗机构手续。（2）以村（社区）、学校集体变更签约医疗机构的，于签约期内，先与原签约医疗机构解除签约，再与新选定的门诊定点医疗机构签订服务协议，持服务协议到当地县级或镇街社会保险经办机构变更签约信息。变更后的签约信息由村（居）委会、学校负责通知参保人员。变更后新签定的服务协议自次年医疗年度起生效，原签约协议在新协议生效后自动废止。

    签约期内未办理变更手续的，视为原签约医疗机构继续有效。

    第十四条 参保人员持本人身份证、社保卡等有效证件到签约定点门诊医疗机构就医，实行联网结算，未联网结算费用不予报销。普通门诊定点医疗机构要认真核实参保人员身份，及时将就医信息上传至社会保险经办机构，打印医疗保险结算单由参保人员签字，按结算单收取参保人员个人自付部分费用，其余部分与社会保险经办机构按规定结算。

    参保人员连续治疗不超过3天的，作为一次就诊处理，只负担一次一般诊疗费。参保人员在定点门诊医疗机构未发生实际用药、诊疗行为的，定点门诊医疗机构不得单独收取一般诊疗费。

    第十五条 普通门诊统筹金支付实行“总额控制、按月拨付、年终清算，超支不补”的支付方式。每年1月份按应拨金额拨付，即签约有效人数和月人均筹集标准（年度标准÷12）拨付，年度内其他月份以医疗机构上月实际垫付额为标准，实际垫付额高于当月应拨金额（当月有效签约人数×月人均筹集标准）的，按当月应拨金额拨付；实际垫付额低于当月应拨金额的，按实际垫付额拨付。

    普通门诊统筹支付费用年底清算时，超出核定总额的，超出部分由定点医疗机构承担；低于核定总额的据实结算。

    第十六条 对实行镇村卫生一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站），基金定额由镇卫生院（社区卫生服务中心）统一分配，但镇卫生院（社区卫生服务中心）自身分配基金定额不得超过总定额的20%。

    第十七条 社会保险经办机构对普通门诊定点医疗机构实行协议管理，明确服务范围、服务内容、服务质量、服务价格及履行协议奖惩措施等。各级社会保险经办机构要加强基金预算管理和日常监督检查，确保基金安全、完整。

    第十八条 普通门诊定点医疗机构应建立和完善内部管理制度，配备专（兼）职管理人员，严格执行有关政策规定，认真履行服务协议，做好签约参保人员的就诊登记，建立门诊病历，按规定使用目录范围内的药品和诊疗项目，积极做好相关管理及服务工作。

    第十九条 普通门诊定点医疗机构应当严格执行医疗保险法律、法规和服务协议有关规定,有下列行为之一的，按照《中华人民共和国社会保险法》及医疗保险有关规定进行处理：

    （一）拒绝收治参保病人门诊就医的；

    （二）不按照本办法有关规定为参保人员报销医疗费的；

    （三）通过伪造病历资料、串换药品等手段非法套取、骗取门诊统筹基金的；

    （四）利用居民医保为单位和个人牟取不正当利益的；

    （五）泄露参保人个人信息的；

    （六）拒绝、妨碍监督监查的；

    （七）其他违反医疗保险规定的行为。

    第二十条 参保人员应当自觉遵守普通门诊统筹有关规定。参保人员弄虚作假、冒名顶替、伪造证明（单据）等骗取普通门诊医疗待遇的，除追回有关费用外，按《中华人民共和国社会保险法》有关规定予以处罚。

    第二十一条 社会保险经办机构应当加强内部监控措施，规范和制约权力运行，促进社会保险工作人员廉洁从政，树立勤政为民的良好形象。对经群众举报和监督检查中发现的违反普通门诊统筹政策规定的问题，进行严肃查处，对相关工作人员依法给予行政处分；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

    第二十二条 本办法自2015年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。《潍坊市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹办法（试行）》（潍人社[2012]148号）、《潍坊市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹有关问题的处理意见》（潍人社办[2012]133号）同时废止。

    潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法

    第一条 为进一步完善居民基本医疗保险制度，减轻门诊特殊慢性病患者医疗费用负担，逐步提高居民基本医疗保障水平，根据《潍坊市居民基本医疗保险实施办法》（潍政发[2014]15号）有关规定，制定本办法。

    第二条 门诊特殊慢性病是指病情较重、常年用药、符合住院治疗指征、但可以在门诊实施治疗的疾病。参加居民基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”）发生的符合规定的医疗费用，由居民医保统筹金按比例报销。

    第三条 门诊特殊慢性病工作由县级社会保险经办机构负责经办。

    第四条 门诊特殊慢性病医疗年度为每年1月1日至12月31日。

    第五条 我市一（含社区卫生服务中心、站）、二、三级居民基本医疗保险定点医疗机构，均可作为门诊特殊慢性病定点医疗机构。

    第六条 患有规定疾病的参保人员凭以下材料办理门诊特殊慢性病相关手续：

    （一）《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》；

    （二）社保卡、身份证、户口簿等有效证件；

    （三）二级以上居民基本医疗保险定点医疗机构出具的门诊病历或住院病历、诊断证明等材料；

    （四）近期一寸彩色免冠照片2张。

    其中高血压3期（合并心、肾、脑、眼并发症）、II型糖尿病、I型糖尿病、慢性活动性肝炎（丙肝除外）、慢性丙型病毒性肝炎、类风湿性关节炎、冠心病（心功能3级）、慢性肾功能衰竭（氮质血症、肾衰竭期）等8种疾病，需由县级社会保险经办机构定期组织体检，体检报告作为申报材料之一。

    其他病种随时申报，即时受理。

    所有申报材料齐备完整的，县级社会保险经办机构应在10个工作日内办结。

    第七条 经鉴定为门诊特殊慢性病的，由县级社会保险经办机构制发统一的《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病诊疗证》（简称诊疗证）、《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病专用病历》（简称专用病历）和《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病专用处方》（简称专用处方）。自发证之日起，参保人员在有效期内可享受相应门诊特殊慢性病医疗待遇。

    第八条 参保人员诊疗证、专用病历和专用处方为本人专用，不得转借他人使用，如有违反，由参保地社会保险经办机构追回已报销费用，并取消其当年度的门诊特殊慢性病资格。

    第九条 参保人员可自主选择一家门诊特殊慢性病定点医疗机构作为本人就诊的定点医疗机构，在其他医疗机构发生的门诊费用不予报销。

    第十条 参保人员到定点医疗机构门诊就诊时，须携带社保卡、诊疗证、身份证等有效证件办理联网就医手续。

    定点医疗机构医务人员应认真核对病人身份和证件，发现就诊者与所持证件身份不符时，应留取相关证件信息并及时通知社会保险经办机构。

    医疗终结后，参保人员与医疗机构只结算个人自负部分，其余费用由负责结算管理的社会保险经办机构与医疗机构定期结算。

    未联网就医发生的门诊特殊慢性病医疗费用不予报销。

    第十一条 门诊特殊慢性病根据病种设定不同的有效期。已享受门诊特殊慢性病待遇的患者，临近有效期且需继续申请同一病种的，可在有效期期满前一个月内，持上述材料重新申报。

    第十二条 门诊特殊慢性病根据病种设定不同的年度最高支付限额和定点医疗机构。医疗年度内参保人员发生的政策范围内医疗费用，起付标准按照病人选择定点医疗机构的住院起付标准执行（在一、二、三级定点医疗机构起付标准分别是200元、600元、900元），患多种疾病的，合并执行一个最高起付标准。超过起付标准的部分，按一档缴费的，支付比例为60%；按二档缴费的，支付比例为70%。

    门诊特殊慢性病支付限额计入居民医保基金年度最高支付限额。

    市人力资源和社会保障部门根据有关规定，结合经济社会发展和居民医保基金运行等情况，对纳入的病种及医疗待遇等适时进行调整。

    第十三条 定点医疗机构医务人员应规范填写专用病历，清晰、准确、完整地记录病情，详细登记所用药品及诊疗项目。专用处方应一式两份，一份用作门诊取药，一份留作存根备查。

    第十四条 居民医保门诊特殊慢性病执行潍坊市城镇基本医疗保险三个目录有关规定。定点医疗机构要严格遵守居民医保管理的有关规定，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，凡超出目录的药品和诊疗项目均不予报销。

    第十五条 定点医疗机构应严格执行居民医保管理规定，有下列情形之一的，将按照省、市有关政策规定和协议约定处理，情节严重构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

    （一）将非门诊特殊慢性病病人的医药费用列入门诊特殊慢性病报销的；

    （二）搭车开药、串换药品、变通治疗项目的；

    （三）擅自提高收费标准，增加收费项目，不执行药品价格政策的；

    （四）不严格执行诊疗常规和操作规程，不因病施治，重复检查的；

    （五）弄虚作假，提供虚假资料的；

    （六）违反居民医保规定的其他行为。

    第十六条 已鉴定为门诊特殊慢性病的参保人员，有下列情况之一的，终止其当年度门诊特殊慢性病资格。

    （一）经治疗后其所患门诊特殊慢性病完全康复的；

    （二）本人死亡的；

    （三）次年未参保的；

    （四）超出有效期未重新申报的；

    （五）违反居民医保制度及门诊特殊慢性病管理规定的。

    第十七条 本办法自2015年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。《关于调整统一全市城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》（潍人社办[2012]135号）同时废止。

    附件：潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病病种目录及医疗待遇

    潍坊市居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法